28周早產(chǎn)兒腦出血手術(shù)

神外前沿：這個(gè)案例是28周早產(chǎn)兒，和正常的新生兒相比，他的發(fā)育程度，尤其大腦的發(fā)育有什么不同嗎？

房博：一般新生兒足月的標(biāo)準(zhǔn)是孕38周。懷孕30周之前出生，存活的難度相當(dāng)大；大部分30周以后的新生兒，手術(shù)成功把握更大些。

這案例28周相當(dāng)早了，早產(chǎn)了兩個(gè)多月，患兒整個(gè)肺功能以及各個(gè)臟器功能發(fā)育相當(dāng)不成熟；早產(chǎn)兒出生以后，管理起來的難度相當(dāng)大。

其實(shí)血腫穿刺清除屬于神經(jīng)外科基本技術(shù)，一般情況下對于成人患者來說操作難度并不高，但放在新生兒身上，操作難度要大些；另外，麻醉的術(shù)中管理，包括圍手術(shù)期新生兒科室的管理，這些需要技術(shù)過硬的MDT團(tuán)隊(duì)。

我們醫(yī)院麻醉手術(shù)科室和新生兒科室的技術(shù)實(shí)力，都足夠支持我們做新生兒的手術(shù)。所以說，這個(gè)案例能達(dá)到現(xiàn)在的手術(shù)效果，不僅僅是神經(jīng)外科單個(gè)科室的能力，應(yīng)該是一個(gè)多學(xué)科MDT團(tuán)隊(duì)協(xié)作技術(shù)能力的體現(xiàn)。

神外前沿：新生兒顱內(nèi)出血的危害和出血量多少可能會危及生命？或者說其做手術(shù)的必要性在哪呢？

房博：腦出血手術(shù)的必要性取決于出血量多少：對成人來說，幕上30ml、幕下10ml就有了手術(shù)指征；但對兒童特別是新生兒，顱腔容積本來就比較小，如果出血十幾毫升，相當(dāng)于成人七八十毫升的出血量，就會造成顱內(nèi)壓的增高。

新生兒顱內(nèi)出血除了直接壓迫周圍的腦組織，填充腦室后還會引起腦積水，造成顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高；除這些危害以外，腦出血后，紅細(xì)胞分解的產(chǎn)物也會對腦組織產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用。

通常針對腦出血的原則是盡早引流清除，一方面是解除血腫對腦組織的壓迫，另一方面盡量減少化學(xué)損傷。腦出血后，如果不及時(shí)處理，短時(shí)間幾天后顱內(nèi)壓就會迅速升高。

實(shí)際上，對新生兒囟門張力我們很好判斷，新生兒囟門是開放的，正常的壓力下囟門非常柔軟，像按壓松軟的面包一樣；如果壓起來硬邦邦的，這時(shí)顱內(nèi)壓已經(jīng)非常高了。新生兒顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，比如囟門增寬、骨縫增寬、頭圍增大、頭皮的靜脈怒張等，這些癥狀臨床上見得比較多，我們也有一定的經(jīng)驗(yàn)。實(shí)際上，越早把血腫清除出來，對新生兒腦出血預(yù)后就越有幫助。

神外前沿：您所說的盡早把清除血腫，這時(shí)間點(diǎn)該如何把握呢？注意哪些風(fēng)險(xiǎn)？

房博：腦出血量比較少，不會引起顱內(nèi)壓增高，損傷不會很大，這種情況下可以進(jìn)行觀察；如果出血量比較大，會引起顱內(nèi)壓增高，就必須爭分奪秒進(jìn)行外科干預(yù)。

至于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，要根據(jù)不同醫(yī)院的技術(shù)能力，大部分醫(yī)院對于成人腦出血可以進(jìn)行微創(chuàng)穿刺外引流手術(shù)；有開顱條件的單位，可以經(jīng)過外側(cè)裂分開后，徹底清除血腫；新生兒血腫，如果靠近淺表，量又比較大，也可以進(jìn)行開顱手術(shù)。

我們做的最小的新生兒是剛出生，也叫產(chǎn)時(shí)手術(shù)，剛出生時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)大量的腦出血，也可以進(jìn)行開顱清除血腫，但是風(fēng)險(xiǎn)相對大得多。

新生兒和成人不同，新生兒各個(gè)器官功能不成熟，肺剛開始接觸空氣，得有一段的適應(yīng)過程；新生兒凝血也有不太穩(wěn)定的過程，所以，新生兒的手術(shù)比成人風(fēng)險(xiǎn)要高得多。

神外前沿：本案例術(shù)中抽吸血腫14ml，與工作站計(jì)算的血腫體積14ml相符，請問是一次性抽吸還是分多次呢？如何把握新生兒抽吸血腫量的多與少呢？

房博：實(shí)際上還是靠手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和感覺。如果在血腫腔里，能抽得動，阻力比較小，比如穿刺過程中，邊深入邊往前探查邊抽，如果感覺有阻力，就不敢硬抽，這時(shí)有可能已經(jīng)吸得差不多了；如果再使勁去抽，有可能造成新的出血，這個(gè)度靠醫(yī)生自己把控；如果在血腫腔里輕輕地抽，沒有多大的阻力，這樣可以比較放心。

當(dāng)然，穿到腦室里，除了血腫以外，可能還混雜有腦脊液，我們也不強(qiáng)求一次要抽的特別干凈，引流管在腦室里留置時(shí)間大概兩周，里邊殘存一點(diǎn)血，隨著分泌的腦脊液帶出來，慢慢稀釋，慢慢引流就干凈了。

華科Q300微型機(jī)器人精準(zhǔn)定位

神外前沿：華科Q300微型機(jī)器人在本案例手術(shù)中起到什么作用？

房博：華科Q300微型機(jī)器人主要起到準(zhǔn)確定位，和導(dǎo)航一樣，在導(dǎo)航基礎(chǔ)上增加了小型機(jī)械臂，這機(jī)械臂在穿刺設(shè)計(jì)手術(shù)路徑中，可以直接指引穿刺的點(diǎn)和深度，這樣穿刺操作會更精準(zhǔn)。

神外前沿：更精準(zhǔn)的具體體現(xiàn)？

房博：準(zhǔn)確度包括兩方面，一是固定穩(wěn)定新生兒的頭部，術(shù)前的注冊圖像匹配上后，根據(jù)工作站計(jì)算結(jié)果，穿刺角度、深度就可以確定了，這肯定比徒手穿刺或盲穿要準(zhǔn)確得多；

二是盲穿穿到腦室里也沒有問題，但如果想沿著血腫長軸穿刺，就需要有方向的導(dǎo)引，這時(shí)通過Q300微型機(jī)器人就更容易實(shí)現(xiàn)。

神外前沿：本案例采用氣囊夾持固定頭顱是出于哪些考慮？穩(wěn)定性會更強(qiáng)嗎？

房博：Q300微型機(jī)器人做的最小寶寶在一周歲左右，用三釘式頭架固定，但一周歲小孩頭顱比較柔軟，顱骨的骨板比較薄，三釘式頭架做完后，固定釘子的顱骨可能出現(xiàn)凹陷；小于一周歲的小孩沒有嘗試過，這就存在特別小的小孩如何固定顱骨的難題。

我們認(rèn)為，血腫穿刺手術(shù)的精度，不像核團(tuán)定位、立體定向活檢或者立體定向毀損這類手術(shù)精度要求比較高；血腫腔本身比較大，只需要相對精準(zhǔn)的方向就可以了，本次采用無創(chuàng)的氣囊夾持頭顱兩側(cè)的辦法，就可以達(dá)到這種要求。

神外前沿：這次Q300微型機(jī)器人輔助的腦內(nèi)血腫穿刺外引流術(shù)，是醫(yī)生自己就能操作還是需要工程師協(xié)助完成？

房博：實(shí)際上Q300微型機(jī)器人操作比較簡單，工作站自帶的軟件也很好用，跟導(dǎo)航軟件差不多，只需要知道功能鍵在哪，醫(yī)生經(jīng)過短期培訓(xùn)，比較容易掌握。

神外前沿：注冊方式？

房博：Q300微型機(jī)器人通過術(shù)前薄層CT重建數(shù)據(jù)，通過體表的探針，再通過額頭標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行注冊；華科機(jī)器人是通過紅外線觀測的方式來確定空間位置。

科室概況和未來手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用前景

神外前沿：貴科室在西北地區(qū)的特色或優(yōu)勢，尤其在早產(chǎn)兒、新生兒的手術(shù)情況？

房博：我們醫(yī)院是婦女兒童醫(yī)院，通常對孕期、胎兒期的神經(jīng)系統(tǒng)問題是最早接觸的，而且新生兒出生后，有很多問題必須馬上解決，所以我們接觸比較多的神經(jīng)外科系統(tǒng)疾病是新生兒、早產(chǎn)兒，年齡比較小的小孩。我們神經(jīng)外科新生兒的手術(shù)在西北地區(qū)做的量應(yīng)該是最大的。

實(shí)際上，很多年前我們已經(jīng)開展了各種新生兒神經(jīng)外科疾病嘗試，從腦室穿刺外引流，到開顱血腫清除，包括先天性疾病，如腦膨出和脊髓脊膜膨出等疾病都能夠處理；低齡小孩顱內(nèi)的腫瘤，如椎管腫瘤也做了不少，所以說我們對新生兒的手術(shù)應(yīng)該有一定的經(jīng)驗(yàn)。

神外前沿：科室床位數(shù)、每年大概的手術(shù)量？

房博：目前我們科室有15張床位，一些病情比較重的患兒會放到新生兒科室，因?yàn)樾律鷥嚎朴幸粋€(gè)重癥監(jiān)護(hù)室，每天住院患兒大概有80-90例，我們科室和新生兒科共同管理新生兒患者。

神經(jīng)外科日常收治比較平穩(wěn)、年紀(jì)稍大的兒童；我們?nèi)ツ晔中g(shù)量有200多臺，今年上半年已經(jīng)有200多臺了，新生兒手術(shù)大概占比1/3。

神外前沿：神經(jīng)外科亞專業(yè)劃分情況？

房博：我們神經(jīng)外科亞專業(yè)還沒有分得特別細(xì)，還在慢慢發(fā)展過程中，但像新生兒腦出血、腦積水、顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形、狹顱癥、蛛網(wǎng)膜囊腫等，這些常規(guī)的疾病都在開展。