癲癇外科概況和SEEG評(píng)估

神外前沿：癲癇外科和每年手術(shù)量等概況？

錢若兵：中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)是國內(nèi)最早開展癲癇外科手術(shù)單位之一，我們上世紀(jì)七十年代就開展了癲癇外科手術(shù)，那時(shí)既沒有神經(jīng)導(dǎo)航，也沒有手術(shù)機(jī)器人，通常只能用簡(jiǎn)易的立體定向框架輔助毀損手術(shù)。

經(jīng)過五十多年時(shí)間，我們神經(jīng)外科發(fā)展迅速，尤其2016年成立了獨(dú)立的癲癇外科，共24張位，其中12張床位用于長程視頻腦電監(jiān)測(cè)。現(xiàn)在癲癇外科每年手術(shù)量基本穩(wěn)定在200多例，包括開顱手術(shù)和神經(jīng)調(diào)控手術(shù)等，其中每年立體定向腦電圖定位癲癇灶手術(shù)40-50例；每年約50例神經(jīng)調(diào)控手術(shù)，包括迷走神經(jīng)刺激術(shù)(VNS)和腦深部刺激術(shù)(DBS)，最近還開展了反應(yīng)性神經(jīng)刺激術(shù)（RNS）；其他100多例顯微神經(jīng)外科癲癇灶切除術(shù)。

目前國內(nèi)外大癲癇外科中心能做的各種手術(shù)，我們中心基本上都能開展。總體上200多例手術(shù)中，有效率維持在70%左右。

神外前沿：難治性癲癇定位上的經(jīng)驗(yàn)，SEEG評(píng)估及其癲癇外科的價(jià)值?

錢若兵：我們還是根據(jù)國外大中心的方法，多模態(tài)神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)電生理學(xué)結(jié)合，這是無創(chuàng)的一期評(píng)估，如通過多模態(tài)神經(jīng)影像學(xué)、PET等，結(jié)合發(fā)作期和發(fā)作間期腦電圖，有70%左右患者能定位癲癇灶起源，約30%患者起源還不清楚，可能發(fā)作原因很復(fù)雜，或者本身是全面性發(fā)作等，很難判斷癲癇灶起源位置。

這30%患者又有部分可以進(jìn)入有創(chuàng)的二期評(píng)估，就是通過立體定向腦電圖 (SEEG)電極植入，考慮癲癇網(wǎng)絡(luò)，做發(fā)作期和發(fā)作間期的SEEG評(píng)估。一般術(shù)前對(duì)癲癇網(wǎng)絡(luò)考慮得越細(xì)致越充分，植入電極可能更有效，更能達(dá)到植入電極要求，二次手術(shù)的可能性更大。一般難治性癲癇患者70-80%能定到位置，還有20-30%左右患者還是定不了?？傊?，SEEG對(duì)癲癇外科幫助很大。

神外前沿：SEEG有效率的問題？

錢若兵：術(shù)前一定要對(duì)患者影像學(xué)資料、電生理資料，發(fā)作期行為學(xué)資料全盤評(píng)估，確定癲癇到底是全面性癲癇，還是局灶性？局灶性的位置可能在哪個(gè)網(wǎng)絡(luò)，這很重要。

只有了解癲癇網(wǎng)絡(luò)的可能位置，才能有目的植入電極。如果癲癇網(wǎng)絡(luò)不清楚，猶如大海撈針一樣，結(jié)果可想而知；如果患者癲癇網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)清楚，也沒有必要進(jìn)行SEEG評(píng)估，否則既給患者造成痛苦，又增加患者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

機(jī)器人輔助經(jīng)驗(yàn)及如何避免血管

神外前沿：手術(shù)機(jī)器人在癲癇外科中起到哪些作用？

錢若兵：從早期有框架的立體定向到神經(jīng)導(dǎo)航，再到手術(shù)機(jī)器人輔助手術(shù)，相當(dāng)于拓展了醫(yī)生手的功能。徒手操作還是不夠精細(xì)或不穩(wěn)定，而手術(shù)機(jī)器人能達(dá)到高精準(zhǔn)度要求。

一般來講，功能性手術(shù)，包括SEEG電極植入，DBS深部電極植入等，神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人起到很大輔助作用；它還可以作為導(dǎo)航，比如深部小的腫瘤、深部活檢，通過機(jī)器人輔助，提供了有力的技術(shù)支持。

神外前沿：神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人使用范圍？

錢若兵：神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人在癲癇外科主要用于SEEG電極植入，有助于精準(zhǔn)定位癲癇網(wǎng)絡(luò)。

神外前沿：機(jī)器人輔助手術(shù)中如何避開血管？

錢若兵：我們中心一般采用雙倍增強(qiáng)劑做磁共振血管成像(MRA)，通過手術(shù)機(jī)器人自帶軟件或者自己軟件進(jìn)行處理分析，最后把動(dòng)脈、靜脈血管完整成像出來，尤其正常的血管走行要成像出來，不能出現(xiàn)偽影或者減影，把血管給減掉了，這很重要。

根據(jù)血管成像，設(shè)計(jì)靶點(diǎn)和入顱點(diǎn)以及穿刺軌跡，但是有時(shí)穿刺軌跡存在問題，往往設(shè)計(jì)規(guī)劃好的靶點(diǎn)剛好被血管擋住，這時(shí)術(shù)者需要耐心選擇靶點(diǎn)和入顱點(diǎn)：術(shù)前規(guī)劃的靶點(diǎn)一般不能改，但入顱點(diǎn)可以輕微調(diào)整，避開重要血管。

此外，術(shù)中穿刺軌跡盡可能和術(shù)前設(shè)計(jì)規(guī)劃路徑一致，因?yàn)轱B骨不平整，有一定彎曲度，如果顱骨鉆孔時(shí)顱鉆與顱骨不是垂直角度，可能會(huì)移位，產(chǎn)生1mm至2mm誤差，這樣更容易穿到血管，所以在穿刺過程中一定要引起注意。

神外前沿：這種漂移是腦脊液流失或其它原因？如何避免漂移呢？

錢若兵：SEEG手術(shù)中的電極漂移除了腦脊液流失導(dǎo)致移位，還有鉆顱時(shí)的移位，因?yàn)轱B骨不平整，如果電極與顱骨垂直，穿刺電極不會(huì)移位；如果在顱骨弧度上，顱骨鉆孔過程中可能出現(xiàn)移位；或者進(jìn)顱內(nèi)后，腦脊液流失，雖然很少，但也可能會(huì)引起腦組織的移位，尤其癲癇患者長期發(fā)作后出現(xiàn)腦萎縮，本身顱內(nèi)表面的空間很大，所以，術(shù)者在放電極時(shí)，盡可能不要讓腦脊液丟失，一旦有腦脊液流出要盡快封堵住。

神外前沿：手術(shù)機(jī)器人的穩(wěn)定性與精度情況如何？

錢若兵：手術(shù)機(jī)器人對(duì)于SEEG電極植入幫助最大。以前在框架下植入電極，不僅時(shí)間長，關(guān)鍵設(shè)計(jì)穿刺軌跡很困難，因?yàn)橥ㄟ^人手操作移動(dòng)定向儀的框架，每移到一次位置還要計(jì)算，沒有機(jī)器人機(jī)械臂穩(wěn)定，機(jī)器人操作不容易產(chǎn)生漂移和誤差。

立體定向框架引導(dǎo)下植入電極，一根電極10分鐘左右；而手術(shù)機(jī)器人引導(dǎo)下，一般4-5分鐘就能植入1根電極，而且還沒有植入的死角。

癲癇外科未來發(fā)展和學(xué)科建設(shè)

神外前沿：對(duì)手術(shù)微創(chuàng)化和癲癇外科未來發(fā)展方向的看法？

錢若兵：正如趙繼宗院士所講，神經(jīng)外科發(fā)展到更精細(xì)的網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)外科學(xué)階段，在手術(shù)切除腫瘤或病灶時(shí)還要更好保護(hù)腦功能。傳統(tǒng)的神經(jīng)外科階段，醫(yī)生只要把患者腫瘤切除就夠了，不講究切除效率、損傷等問題；顯微神經(jīng)外科階段，醫(yī)生能看得更清顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，腫瘤切除非常干凈；微創(chuàng)神經(jīng)外科階段，注重對(duì)大腦的保護(hù)，大腦的功能很重要。

癲癇外科發(fā)展到現(xiàn)在，不能講哪種手術(shù)最好，哪種手術(shù)不好，我們傾向綜合患者情況，個(gè)體化選擇手術(shù)方法。有的患者適合手術(shù)切除，有的患者適合做SEEG毀損，或者激光消融(LITT)手術(shù)等，很多難治性癲癇患者及其家屬希望不進(jìn)行外科開顱手術(shù)，或者微創(chuàng)手術(shù)能解決問題。

微創(chuàng)是一個(gè)理念，即使外科手術(shù)開顱切致癲癇灶，也要建立在微創(chuàng)理念上，甚至未來可能更多神經(jīng)外科手術(shù)都在手術(shù)機(jī)器人輔助下，很多術(shù)中環(huán)節(jié)不需要醫(yī)生操作，以減少人工操作的誤差。

神外前沿：癲癇外科學(xué)科建設(shè)上，未來在手術(shù)量、臨床相關(guān)研究的規(guī)劃？

錢若兵：作為中國科大附一院的癲癇中心，中國科大的要求和我們中心的理念都是理工醫(yī)交叉融合、醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展，我們中心希望通過多學(xué)科協(xié)作診治癲癇，希望和中國科大信息學(xué)院、計(jì)算機(jī)學(xué)院等合作做癲癇外科研究，如腦電后處理、癲癇發(fā)作預(yù)測(cè)等，現(xiàn)在也有團(tuán)隊(duì)希望和我們中心合作做腦機(jī)接口的研究。

總體講，癲癇外科是神經(jīng)外科里最具特色、也是最有優(yōu)勢(shì)的一個(gè)學(xué)科，因?yàn)樗梢栽诓贿`反倫理的情況下進(jìn)行顱內(nèi)操作，或者在顱內(nèi)放置電極做檢查，對(duì)腦電的信號(hào)進(jìn)行分析，或者電刺激，了解人腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)情況，例如認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)、語言情感加工等，所以這是很好的研究方向。

我覺得，未來癲癇外科發(fā)展，在信息處理、腦電處理等領(lǐng)域，除醫(yī)生外，對(duì)科學(xué)家的研究也能提供很多幫助。